Formulario de recomendación de cliente adulto

Thank you for the Social Security Benefits adult/child referral. Please complete as much information as available.

Nombre del candidato

Correo electrónico del candidato

Agencia de referencia

Número de contacto del personal

Fecha de remisión

Teléfono del candidato

Persona que hace la remisión

Dirección de correo electrónico del personal

Información de identificación del candidato:

Is the Candidate A Child? For a child to be eligible, he/she must be under the age of 18 (19 if a full-time student)

Yes

Fecha de nacimiento

Edad

Ciudadano de EE. UU. (Sí / No)

Nombre de emergencia

Género

Ciudad y estado de nacimiento

(Si la respuesta es No) Estado de inmigración

Número de contacto de emergencia

Emergency Contact/Parent or Legal Guardian Address

Arreglo de vivienda actual (dirección, ubicación)

Is the Candidate Housed?

Yes

Comentarios:

Has The Candidate Recently Applied For Social Security Benefits?

Yes

En caso afirmativo. Fecha de aplicacion:

Fecha de decisión:

Decisión:

Si la solicitud fue denegada. ¿Apelaste?

En caso afirmativo. ¿Estás esperando una decisión?

¿Están trabajando con un abogado?

Para evaluar la elegibilidad para SSI / SSDI, buscamos información básica sobre:

La presencia de afecciones o síntomas médicos y / o psiquiátricos que encajarían en una lista de la SSA
Tratamiento actual o antecedentes de tratamiento para afecciones.
Incapacidad para trabajar y ganar SGA ($ 1,260 / mes en 2020) debido a condiciones médicas y / o psiquiátricas (no porque no puedan encontrar trabajo o hayan sido despedidos)
Deficiencias en el funcionamiento debido a condiciones médicas y / o psiquiátricas.

¡Gracias por enviarnos!